SDK SANTO ANTONIUS CAKRANEGARA

YAYASAN INSAN MANDIRI DENPASAR CABANG LOMBOK

Tercatat di DEPHUM & HAM NOMOR : AHU-AH.01.08-468

SD KATOLIK SANTO ANTONIUS CAKRANEGARA

STATUS: TERAKREDITASI A

JL. Beo No. 3A Cakranegara ( 0370 ) 632090 Email: sdk.st.antonius.cakra@gmail.com

SURAT PERNYATAN ORANG TUA

CALON PESERTA DIDIK SDK SANTO ANTONIUS CAKRANEGARA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

1.      Nama Lengkap Orang Tua                    :…………………………………………….

2.      Pekerjaan                                                 :…………………………………………….

3.      Agama                                                      :…………………………………………….

4.      Alamat Orang Tua/ wali                        :…………………………………………….

5.      Nomor Telepon                                      :…………………………………………….

MENYATAKAN

Bahwa saya selaku Orang Tua/ Wali dari Peserta didik  yang bernama ………………………………………….

Kelas:………………….………… SD Katolik Santo Antonius Cakranegara

1.      Bersedia mendukung, membimbing, dan mengawasi calon peserta didik tersebut di atas untuk mematuhi semua peraturan dan tata tertib sekolah.

2.      Bersedia menyelesaikan semua administrasi sekolah sesuai dengan peraturan di SD Katolik Santo Antonius Cakranegara pada waktu yang telah ditentukan.

Pernyataan ini saya buat dengan tulus dan benar tanpa ada paksaan.

                                                                                                Mataram,……………………

                                                                                                            Orang Tua/ Wali

                                                                                                (…………………………….)